ANEXO XLV

(a que se refere o art. 872 do RICMS)

REQUERIMENTO DE CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITO PARA COM A FAZENDA PÚBLICA ESTADUAL

GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

SECRETARIA DE ESTADO DA FAZENDA SUBSECRETARIA DE ESTADO DA RECEITA

N.°:____________________

(Para uso da repartição)

REQUERIMENTO DE CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITO PARA COM A FAZENDA PÚBLICA ESTADUAL

Nome completo do requerente

Endereço: (Rua, Avenida, Número, Bairro, Cidade, UF e CEP)

Nacionalidade

Data do nascimento

Estado Civil

Regime do casamento

CNPJ/CPF

Nome do cônjuge do requerente

Profissão

Fim a que se destina a certidão

O contribuinte acima caracterizado requer, para os fins indicados, que se digne certificar se consta nessa repartição qualquer débito para com a Fazenda Pública Estadual, em fase de cobrança executiva ou para ser executado, em nome do(s) requerente(s).

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Local e data

________________________________________________

Assinatura do requerente

NOTA IMPORTANTE: a) Em caso de procurador, juntar instrumento procuratório.

b) Quando o requerente for firma comercial, relacionar abaixo os nomes dos sócios e respectivos cônjuges.

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ORIGINAL – ( PREENCHER A MÁQUINA – NÃO RASURE)