ANEXO ÚNICO

“ANEXO C

(a que se refere o art. 804-A do RICMS/ES)

		TERMO DE CONSTATAÇÃO E VISITA
NOME/RAZÃO SOCIAL:	CPF/CNPJ:
ENDEREÇO (av., rua, praça etc.)	NÚMERO		COMPLEMENTO
BAIRRO / DISTRITO:	MUNICÍPIO:
De acordo com o artigo 804-A, do RICMS/ES, aprovado pelo Decreto 1.090-R, de 25/10/2002, com início às ____ h e ____ min do dia ____ (_______________) do mês de ______________ do ano _________, no exercício da fiscalização do ICMS, em diligência realizada in loco, foi constatado o seguinte: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Foram registradas _____ imagens do local no momento da verificação. Para constar, foi lavrado o presente Termo, do qual cópia foi entregue ao responsável pelo estabelecimento ou condutor/transportador no presente local. _________________,_____ de______________de________, às _______ hs                 Declaro ter acompanhado a diligência, que as informações correspondem ao que foi constatado e que recebi uma via deste Termo.   ...........................................................................                                                                               ........................................................................... Auditor Fiscal da Receita Estadual                                                                                      Nome: Matrícula:                                                                                                                               Cargo e CPF: ........................................................................                                                                         ....................................................................... Testemunha:                                                                                                                             Testemunha: CPF:                                                                                                                                          CPF: